Hiperparatirodismo temprano. Prof. Dr Walter Adrián Desiderio

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

Definición

Afección producida por el exceso de secreción de hormona paratiroidea a partir de una patología primaria de las glándulas paratiroides (adenoma, carcinoma o hiperplasia).

El  hiperparatiroidismo secundario se produce por insuficiencia renal, déficit de vitamina D o seudohiperparatiroidismo (alteración de los receptores de PTH) y este puede ser reversible.

Embriología y características anatómicas

De origen endodérmico. Las glándulas paratiroides superiores derivan de la 4º bolsa faríngea mientras que las inferiores de la 3º bolsa faríngea. Esto determina que las glándulas inferiores puedan localizarse en mediastino anterior por descender con el timo.

En la mayoría de las personas son cuatro glándulas pero pueden encontrarse en mayor número (14%) o incluso menor.

Las glándulas paratiroides superiores se irrigan en un 80% por la arteria tiroidea inferior y en un 20% por la por la arteria tiroidea superior.

Las glándulas paratiroides inferiores se irrigan por la arteria tiroidea inferior.

Epidemiología

-       Afecta a pacientes entre los 30 y 70 años.

-       Más frecuente en las mujeres.

-       La incidencia anual en pacientes mayores de 60 años es de 1/500 en las mujeres y de 1/1000 en los varones.

Fisiopatología

El exceso de hormona paratiroidea aumenta la remodelación ósea, con liberación de calcio al líquido extracelular, y estimula la formación de 1,25-hidroxicolecalciferol (vitamina D activada) por parte del riñón, lo cual aumenta la reabsorción de calcio a nivel intestinal e incrementa la reabsorción tubular de calcio y la eliminación de fosfato.

Como consecuencia  la PTH y la calcemia se encuentran aumentadas y la fosfatemia disminuida.

Formas de presentación

a)    Esporádica (90%): La alteración patológica más frecuente es el adenoma (85 %), seguida por la hiperplasia (12 %), el adenoma doble (2 %) y el carcinoma (1 %).

b)    Síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN) I: constituido por gastrinoma, adenoma hipofisario (generalmente prolactinoma), hiperplasia paratiroidea e insulinoma pancreático. Tiene transmisión autosómica dominante.

c)    Síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN) II a:  constituido por hiperplasia paratiroidea, feocromocitoma en ambas suprerrenales, carcinoma medular bilateral de tiroides.

d)    Familiar: una hiperplasia glandular que se transmite en forma autosómica dominante. No se asocia con ninguna otra neoplasia endocrina.

Anatomía patológica

1.Adenoma

Macroscópicamente, aumento del tamaño de una sola glándula (o excepcionalmente de dos), de color castaño, de consistencia blanda y de superficie lisa. Microscópicamente, aumento homogéneo de las células principales, disminución del tejido adiposo, escasas mitosis y ausencia de necrosis. En ocasiones se observa un borde de tejido paratiroideo normal.

2.Hiperplasia

Macroscópicamente, todas las glándulas muestran aumento de tamaño, aunque pueda no ser en forma homogénea. Microscópicamente, existe aumento de las células principales y disminución de la grasa. Por lo tanto, para diferenciarla del adenoma debe examinarse más de

una glándula. La hiperplasia es la lesión más frecuente en el hiperparatiroidismo primario familiar y en el asociado al síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipos I y IIA, y también se observa en todos los casos de hiperparatiroidismo secundario.

3.Carcinoma

Se asocia a calcemias superiores a 14 mg % y a dosajes de hormona paratiroidea muy elevados. Macroscópicamente, es una masa de mayor tamaño y consistencia que en las patologías anteriores, con adherencia a otros órganos del cuello. Palpable en el 50 % de los casos. Microscópicamente, existe aumento de las mitosis y presencia de áreas de necrosis. El diagnóstico se confirma por la existencia de invasión vascular y de tejidos vecinos o de metástasis ganglionares o a distancia.

Clínica

▪   Asintomática

Alrededor del 50% de los casos. Se la diagnostica por la determinación de la calcemia, solicitada dentro de un grupo de exámenes de control general. Esto es debido a que ciertos síntomas (astenia, depresión, debilidad, falta de concentración) se instalan lentamente y no son reconocidos por el paciente.

▪   Sindrome urinario

El exceso de eliminación de calcio y fósforo en la orina y su alcalinización, predisponen a la precipitación del calcio y a la formación de litiasis. El 5% de las litiasis urinarias tienen este origen. Puede ser litiasis asintomática o litiasis bilateral múltiple.

▪   Sindrome esquelético

El exceso de reabsorción de calcio del hueso produce lesiones (forma avanzada: osteítis fibroquística). Se presenta con dolor óseo, deformidades esqueléticas, aumento del riesgo de fracturas, fracturas patológicas, y artralgias por depósito de calcio en las articulaciones (condrocalcinosis y seudogota).

▪   Sindrome digestivo

Los pacientes presentan un aumento de úlcera péptica gastroduodenal y pancreatitis.

▪   Crisis hipercalcémica

Asociadas a calcemias mayores a 15 mg %, generalmente acompañadas de cierto grado de insuficiencia renal. Se manifiesta con anorexia, náuseas, debilidad, vómitos y síndrome confusional, y de no ser reconocida y tratada, puede llegar al coma. Su tratamiento consiste en hidratación con solución salina, furosemida, corticoides y calcitonina.

▪   Sindrome psiquico

Se han descripto síntomas psíquicos como la pérdida de la concentración, disminución de la memoria y depresión.

▪   Alteraciones renales

Nefrocalcinosis (30-70%).

▪   Alteraciones oculares

Calcificaciones córneas y queratopatía en banda.

Diagnostico

1)    Laboratorio

-Hipercalcemia leve o intermitente, por lo que ante la duda debe repetirse la evaluación. Deben considerarse diagnósticos diferenciales: neoplasias con metástasis óseas, medicamentos (tiazidas, vitamina D, carbonato de calcio), hipercalcemia hipocalciúrica familiar, tirotoxicosis, insuficiencia renal crónica, inmovilización prolongada.

La medición de calcio iónico es más específico, pero no siempre accesible.

- Hipofosfatemia.

- En casos de afectación ósea, hay elevación de la fosfatasa alcalina.

- Hipercalciuria, hiperfosfaturia.

- Derterminación de hormona paratiroidea intacta permite el diagnóstico de certeza junto con una hipercalcemia y la función renal normal.

2)    Ecografía

Sirve para localizar el adenoma en la mayoría de los casos.

3)    Centellograma

-El centellograma con talio ²⁰¹ (²⁰¹Ta) y sustracción de la imagen tiroidea con ^99mTc también ha mostrado altos porcentajes de éxito.

-El centellograma con Sesta MIBI ¹³¹I presenta altos índices de especificidad.

Si se decide llevar a cabo algún estudio a fin de localizar el adenoma, abreviar el tiempo operatorio y disminuir la disección, debe elegirse alguno de los métodos no invasivos: ecografía y/o centellograma con MIBI. La negatividad de estos estudios no invalida la cirugía, y su positividad puede deberse a nódulos tiroideos o adenopatías.

4)    Exploración quirúrgica

Método de mayor precisión para localización de la patología.

5)    Otros no invasivos

Tomografía computada y Resonancia Magnética nuclear.

6)    Otros invasivos

Arteriografía selectiva, convencional o por sustracción digital o el dosaje de hormona paratiroidea en distintos niveles de las venas yugulares.

Tratamiento

El tratamiento definitivo es quirúrgico, y se indica a todo paciente sintomático. Solo en casos de asintomáticos mayores de 60 años, con calcemia inferior a 11,5 mg %, y riesgo quirúrgico elevado  se puede tener una conducta expectante y eventual tratamiento médico con estrógenos y difosfonatos.

Conducta quirúrgica

1)    Cirugia Convencional: Cervicotomía amplia, cuando la localización no fue posible.

2)    Cirugía Minimamente invasiva: Cervicotomía minima, cuando la localización por ecografía y centellograma Sesta MIBI 99Tc fue posible.

3)    Cirugía ecoguiada (radiofrecuencia).

Indicaciones para realizar cirug{ia en pacientes con hiperparatiroidismo asintomatico:

1.    Calcio en sangre mayor a 1 mg/dl

2.    Hipercalciuria

3.    Densidad osea menor a 2.5

4.    Edad menor a 50 años

5.    Dificil seguimiento

Conductas en cirugía paratiroidea (Pág. 255)

-Adenoma único: resección del adenoma y biopsia incisional de una de las otras glándulas no aumentadas de tamaño. Por congelación intraoperatoria se confima que no se trata de una hiperplasia asimétrica

-Adenoma doble: resección de dos glandulas, biopsia de una de las glandulas restantes.

-Hiperplasia: paratiroidectomía subtotal (3 glándulas y media)

-Carcinoma: resección radical (más musculos pretiroideos, lóbulo tiroideo homolateral)

Ante la presencia de metástasis (10 al 30 %) debe realizarse un vaciamiento del cuello.

Pronóstico

En los casos de hiperparatiroidismo primario por adenoma, su resección ofrece una curación del 97 % y un índice de recurrencia del 1 % .En cambio, en la hiperplasia pluriglandular, la recurrencia oscila entre el 8 y el 30 %. Los pacientes tratados por carcinoma de paratiroides tienen una sobrevida global a 5 años del 30 al 50 %.